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FORMULARIO DE CONSENTIMINETO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:
Terapia Psicológica

 

DATOS PACIENTE/CLIENTE:

D/Dña:
Fecha de nacimiento:
D.N.I:

DATOS REPRESENTANTE:

D/Dña:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
D.N.I:
En calidad de:
 de D/Dña:


DECLARO

Que:
me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar un PROCESO DE:

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance de la terapia.

 Así mismo, he sido informado/a de la normativa vigente de protección de datos y política de privacidad.

En Granada, a: 27/10/2021 - IP del vistante 3.229.142.91