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FORMULARIO DE CONSENTIMINETO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:
Terapia Psicológica

 

DATOS PACIENTE/CLIENTE:

D/Dña:
Fecha de nacimiento:
D.N.I:

DATOS REPRESENTANTE:

D/Dña:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
D.N.I:
En calidad de:
 de D/Dña:


DECLARO

Que:
me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar un PROCESO DE:

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora presto y que acepto que este profesional solo pueda ofrecerme sus servicios ahora y en el futuro en el ámbito de SERdeagua porque así lo establecen sus acuerdos mercantiles.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance de la terapia así como los servicios exclusivos del profesional en SERdeagua.

 Así mismo, he sido informado/a de la normativa vigente de protección de datos y política de privacidad.

En Granada, a: 13/4/2024 - IP del vistante 35.174.62.162